Kui lukustusprotsess ära jätta, viis üksainus viga parandamatu tragöödiani.
26. novembril 2025 kell 3.50 tekkis ettevõttes 1300-tonnisel automatiseeritud stantsimise tootmisliinil ummistus. Hooldustöötaja Jiang sisenes seadmetesse, et vormid puhastada ja siluda. Vastavalt riiklikele ohutuseeskirjadele ja ettevõtte sisemisele ohutussüsteemile peab seadmete hooldus täielikult järgima LOTO Lockout märgistusprotsessi: peamise toiteallika katkestamine, energiaallika lahtiühendamine, hoiatussiltide riputamine, personali turvalukkude paigaldamine üksi, seadmete jääksurve vabastamine ja seejärel hooldustööd.
Kohapealsete{0}}meeskonnaliikmete mentaliteet oli aga üldiselt õnnelik, nad vajutasid ainult kohapealset hädaseiskamisnuppu, ilma peamist toiteallikat lahti ühendamata, lukustamata, hooldushoiatussilti riputamata ega kasutanud LOTO turvalukke, pikenduslukukonkse ega juhtimisluku tööriistu. Hooldus kestis tund aega, kell 4:45, tootmisliini järelevaataja Zhou lähtestas peamise hädaseiskamislüliti ja teavitas suuliselt operaatorit, et ta seadet ajutiselt ei käivitaks; töökoja masinate valju müra ja kohapealse side takistamise tõttu otsustas operaator ekslikult, et hooldus on lõpetatud, sulges otse seadme turvaukse ja käivitas stantsimise tootmisliini.
Sel ajal oli Jiang veel tööpinkide hallituse tööpiirkonnas. Seadmed sulgesid vormi koheselt, tekitades tohutu pigistusjõu. Hooldustöötajatel ei olnud aega evakueeruda ja nad said kohapeal tugeva mehaanilise surve. Pärast 120 kohapealset-päästmist kinnitati, et nad surid hoolimata pingutustest.
Süvaanalüüs-: neli peamist LOTO halduslünka kombineeriti ja kaitseliin läks täielikult kaotsi.
Uurimisrühm viis läbi-kohapealsed juurdlused, jälgis videomaterjali ja küsitles töötajaid, selgitades välja õnnetuse mitmel tasemel rikkumisi, mis kõik viitas ettevõtte LOTO Lockout märgistussüsteemi süstemaatilisele tõrkele:
Töötajate ohutusteadlikkus oli puudulik ja nad jätsid tavaliselt LOTO põhietapid välja.
Meeskonnal oli pikka aega kujunenud rikkumisharjumus "vajutada ainult hädaseiskamisnuppu, ilma LOTO märgistuseta". Hooldustöötajad arvasid üldiselt, et vea ajutine puhastamine ei nõua tülikat lukustusprotsessi ega teadnud, et hädaseiskamislüliti katkestas toiteallika vaid ajutiselt, peavooluahel oli endiselt pinge all ja kogemata käivitamise oht on olemas; töökojas ei seatud standardiseeritud juhtimislukustusjaama (tsentraliseeritud lukkude haldusjaam), turvakapid, mitme-inimese pikendusluku konksud ja hoiatussildid olid juhuslikult kuhjatud, muutes töötajatele juurdepääsu ebamugavaks, soodustades veelgi töö rikkumist.
Ettevõtte LOTO juhtimissüsteem võeti kasutusele paberkandjal.
Ettevõte oli kirjutanud energiaisolatsiooni toimimise protseduurid, kuid see ei jaganud iga seadme jaoks eraldi lukustuspunkte, ei pakkunud piisavalt sobivaid LOTO tööriistu, nagu pikenduslukukonksud, kaitselülitite lukud ja stantsimismasinate klapilukud; puudus fikseeritud luku hoiukoht, turvalukkude arv oli ebapiisav ja mitme inimese hooldustöödel puudus blokeeriv pikendusluku konks. Üks{0}}inimene-ühe-lukku ja liigendi lukustamist ei õnnestunud saavutada.
Ohutuskoolitus ja kohapealne{0}}järelevalve puudusid täielikult.
Spetsiaalne LOTO koolitus uutele ja vanadele töötajatele oli vaid formaalsus, ilma reaalse harjutuseta peatada - isolating - locking - kontrollida elektriahelat. Öises vahetuses hoolduse ajal ei korraldatud täiskohaga-ohutusjuhti, meeskondadel puudus ühtne hoolduse kinnitusmehhanism ning kasutati ainult operatiivteabe suulist edastamist, mis kaldus teabest kõrvalekalduma.
Igapäevased ohutuskontrollid ei kontrollinud LOTO rikkumise ohte.
Töökoja ohutuskontroll keskendus ainult seadmete võimsusele ja kordagi ei kontrollitud lukustuse rakendamist hooldustoimingutes. Tõsiste rikkumiste puhul, nagu pikaajaline-tagamata hooldus ja ohutuskaitsest möödahiilimine, neid ei peatatud ega hinnatud ning aja jooksul moodustus suur turvalisuse pimeala.
