Juhtumiuuring 1:
Töötajad remontisid 8-jala läbimõõduga torujuhet, mis vedas kuuma õli. Nad olid enne remondi algust korralikult lukustatud ja märgistanud pumbajaamad, torujuhtme ventiilid ja juhtimisruumi. Kui töö tehtud ja kõik üle vaadatudlukustamine / tagoutkaitsemehhanismid eemaldati ja kõik elemendid viidi tagasi tööolekusse. Sel hetkel hoiatati juhtimisruumi töötajaid, et töö on lõpetatud ja neil paluti süsteem käivitada plaanitust 5 tundi varem.
Kaks järelevalvet, kes ei teadnud varajasest käivitamisest, otsustasid remondi ise üle vaadata. Kontrolli teostamiseks pidid nad tuledega toru sees kõndima. Nad ei esitanud ühtegilukustamine / tagoutkontrolliprotsessi protseduurid. Samuti ei teavitanud nad juhtimisruumi töötajaid oma viimase hetke otsusest kontrollida. Kui juhtimisruumi operaatorid käivitasid süsteemi vastavalt juhistele, hakkas õli voolama läbi toru, mis tappis kaks järelevaatajat.
